PARTICIPA - Vull ser sòcia i/o vull rebre informació

Nom:
Cognoms:
NIF:(amb lletres)
Data de naixement:(dd/mm/any)
Adreça:(carrer, número)
Codi Postal:
Població:
Província:
Telèfon:
Mòbil:
E-mail:
Àmbit d'activitat o professió:
Pertany a alguna associació:

Si
No
Nom de l'associació:
Vull rebre informació de les activitats del CCDFB

Si
No
Vull ser sòcia:

Si
No
Ja sóc sòcia
Les dades facilitades quedaran recollides pel Centre Cultura de Dones. Podeu exercir els drets d'accès, rectificaciò, cancel·lació, oposició de les vostres dades, sota al precepte de la llei LO15/99 de protecció de dades de caràcter personal.

He llegit i accepto.

Amb el suport de: